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                            阿壩州人民政府關于印發《阿壩州職工基本醫療保險實施辦法(修訂)》的通知

                            發布時間:2021-09-30 15時35分
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                            阿壩州人民政府

                            關于印發《阿壩州職工基本醫療保險實施辦法(修訂)》的通知

                            阿府發〔2021〕12號

                            各縣(市)人民政府,州政府各部門、各直屬機構,臥龍特別行政區,有關單位:

                            現將《阿壩州職工基本醫療保險實施辦法(修訂)》印發給你們,請認真貫徹落實。

                            阿壩州人民政府

                            2021年9月30日

                            阿壩州職工基本醫療保險實施辦法(修訂)

                            第一章 總則

                            第一條 為進一步完善職工基本醫療保險制度,規范基本醫療保險管理,保障職工基本醫療需求,根據國家、省有關規定,結合實際,制定本辦法。

                            第二條 職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)遵循以下原則:

                            (一)基本醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應;

                            (二)基本醫療保險費由用人單位和參保人員共同繳納;

                            (三)基本醫療保險基金實行以收定支、收支平衡、略有結余;

                            (四)基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合。

                            第三條 職工醫保實行州級統籌,全州統一參保范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協議管理、統一信息系統、統一基金管理和績效考核。

                            第二章 參保范圍

                            第四條 我州行政區域內的下列單位和人員,應當參加職工醫保:

                            (一)國家機關、事業單位、社會團體及其職工;

                            (二)各類企業(含中央、省駐州企業)及其職工;

                            (三)民辦非企業單位及其職工;

                            (四)個體工商戶及其雇工、自由職業者、靈活就業人員(以下統稱個體參保人員);

                            (五)法律、法規規定或經批準的其他單位和人員。

                            已達到法定退休年齡或已辦理退休手續的人員不再納入職工醫保參保范圍。我州行政區域內未取得就業資格的外國人、無國籍人、港澳臺地區人員和已在我州行政區域外參加職工醫保的人員不適用本辦法。

                            第三章 參保登記和變更

                            第五條  醫療保障部門負責職工醫保的參保登記工作,稅務部門負責職工醫保的醫療保險費征收工作。

                            第六條 用人單位應當向參保地醫療保障經辦機構依法申報單位和職工個人相關信息并辦理參保、變更、終止等事項。

                            (一)新成立的用人單位應當自取得營業執照或獲準成立起30日內,持批準文件、營業執照、登記證書或編委批文等有關證明材料,到參保地醫療保障經辦機構辦理職工醫保參保登記手續。

                            (二)用人單位參保登記事項發生變更或終止的,應當自變更或終止之日起30日內,憑有關變更資料或終止資料到參保地醫療保障經辦機構辦理職工醫保變更或者終止手續。

                            (三)用人單位發生人員增加、減少、調動、退休、終止等變動的,應當自變動之日起30日內,填寫《職工基本醫療保險參保登記表》,憑人事勞動關系證明、調函、退休批復、死亡證明等有關證明材料到參保地醫療保障經辦機構辦理職工醫保登記及變更手續。

                            第七條 個體參保人員應當依法向參保地醫療保障經辦機構辦理參保、變更、終止等事項。參保登記事項發生變更的,應當自變動之日起30日內,持居民身份證或戶口簿等有關證件到參保地醫療保障經辦機構辦理參保、變更、終止等手續。

                            第四章 基金籌集

                            第八條 職工基本醫療保險基金(以下簡稱職工醫?;穑┯上铝许椖繕嫵桑?/p>

                            (一)用人單位繳納的基本醫療保險費;

                            (二)個人繳納的基本醫療保險費;

                            (三)職工醫?;鸬睦?;

                            (四)滯納金;

                            (五)財政補貼;

                            (六)依法納入職工醫?;鸬钠渌杖?。

                            第九條 單位職工的基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納,個體參保人員的基本醫療保險費由個人按月繳納。

                            第十條 職工醫保繳費費率為9%(含生育保險),其中:

                            (一)用人單位按本單位職工上年度工資總額月平均數的7%繳納(其中職工醫保繳費費率為6.5%,生育保險繳費費率為0.5%)。

                            (二)職工按本人上年度工資總額月平均數的2%繳納,由用人單位在職工工資中代扣代繳。

                            (三)職工工資總額月平均數低于全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的,以全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資計算繳費基數;職工工資總額月平均數超過全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的,以全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%計算繳費基數。

                            (四)個體參保人員按全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的9%繳納。

                            個體參保人員在本辦法實施前繳費費率以4%的方式參保的,可按原方式繼續參保,也可由本人申請將繳費費率轉為以9%方式參保。

                            第十一條 職工工資總額由以下部分構成:

                            (一)機關單位工資總額(含參照公務員法管理的事業單位):職務工資、級別工資、國家規定津貼補貼、地方性津貼補貼、年終一次性獎金;工勤人員為崗位工資、技術等級工資、國家規定津貼補貼、地方性津貼補貼、年終一次性獎金。

                            (二)事業單位工資總額(不含參照公務員法管理的事業單位):崗位工資、薪級工資、教護10%、績效工資、國家規定津貼補貼。

                            (三)企業職工工資總額:計時工資、計件工資、績效工資、獎金、津貼補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。

                            第十二條 職工醫?;鸱衷O統籌基金和個人賬戶,統籌基金和個人賬戶分別核算。

                            (一)統籌基金。用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費按規定比例劃入個人賬戶后,其余部分構成職工醫保統籌基金。

                            (二)個人賬戶。用人單位及其職工和個體參保人員從參保繳費的當月起建立個人賬戶。單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費,全部劃入個人賬戶;個體參保人員、單位繳納的基本醫療保險費,按一定比例劃入個人賬戶;退休人員的個人賬戶從統籌基金中劃入。個人賬戶由參保地醫療保障經辦機構按月劃入,年度具體劃入標準為:

                            1.在職人員:個人年度繳費基數×2%+全省上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資×0.25%×實足年齡。

                            2.退休人員:全省上上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資×2%+全省上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資×0.25%×實足年齡。

                            個體參保人員在本辦法實施前繳費費率以4%方式參保的不建立個人賬戶。

                            欠繳基本醫療保險費時,個人賬戶停止劃入,補繳后再按規定補劃。

                            第十三條 個人賬戶由醫療保障經辦機構管理。個人賬戶的本金和利息為參保人員個人所有,只能用于規定費用支出,可結轉使用,可隨醫療保險關系轉移和依法繼承。

                            (一)參保人員在定點醫藥機構就醫購藥的個人賬戶通過阿壩州醫療保險信息管理系統結算。

                            (二)參保人員的社會保障卡丟失或損壞,應及時向參保地社會保障卡管理部門掛失;掛失前社會保障卡被冒用,造成的個人賬戶損失由本人承擔。

                            (三)參保人員死亡的,職工醫保關系自行終止。用人單位或其近親屬應在30日內憑死亡證明、社會保障卡到參保地經辦機構辦理醫療保險終止手續,個人賬戶的結余資金一次性結清。個人賬戶余額一次性核撥至用人單位,由用人單位支付給其合法繼承人,不得截留和挪用。

                            (四)參保人員死亡后,因所在用人單位未及時申報辦理終止職工醫保關系,造成個人賬戶多劃入的部分,參保地醫療保障經辦機構在辦理個人賬戶清戶結算時予以扣回,無法扣回的由所在單位負責追回,同時報同級紀檢監察機關和司法機關,按相關規定處理。

                            (五)個人賬戶按活期存款利率計息,個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承。

                            第十四條 用人單位應當按月繳納職工醫療保險費,延遲繳納的自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金。

                            第十五條 用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產和改制時,應當依法清算、清償基本醫療保險費。

                            第五章 待遇享受時間和關系轉移接續

                            第十六條 初次參保人員,參保后設置6個月的醫保待遇等待期,等待期滿后發生的醫療費用,統籌基金按本辦法規定予以支付。

                            第十七條 用人單位和個體參保人員未按時足額繳費的,從中斷繳費之日起,暫停支付職工醫保待遇。

                            (一)用人單位和個體參保人員中斷繳費3個月以內(含3個月)按規定足額補繳的,連續享受職工醫保待遇。

                            (二)用人單位和個體參保人員中斷繳費3個月以上6個月以下(含6個月)的,可辦理補繳。按規定足額補繳后,繳費年限連續計算,補劃個人賬戶。中斷繳費期間發生的醫療費用不予報銷,從補繳到賬之日起享受職工醫保待遇。

                            (三)用人單位和個體參保人員中斷繳費6個月以上的,不再辦理補繳(法院判決和勞動仲裁除外),視同初次參保,設置醫保待遇等待期。

                            第十八條 職工醫保關系的轉移接續按照國家、省、州相關規定執行。

                            (一)參保人員將醫保關系從我州轉出至州外,個人賬戶原則上隨關系轉移。

                            (二)參保人員將醫保關系從州外轉入至我州,按以下辦法接續:

                            1.3個月以內(含3個月)辦理轉移接續關系,按規定足額補繳后,連續享受職工醫保待遇。

                            2.3個月以上6個月以下(含6個月)辦理轉移接續關系,按規定足額補繳后,繳費年限連續計算,補劃個人賬戶。轉移接續期間發生的醫療費用不予報銷,從補繳到賬之日起享受職工醫保待遇。

                            3.超過6個月以上的,視同初次參保,設置醫保待遇等待期。

                            (三)參保人員醫保關系在州內轉移接續,醫療保障經辦機構以增減員方式辦理。

                            第十九條 職工醫保和城鄉居民基本醫療保險可相互轉移接續,相互轉接后,仍保留其原參保繳費記錄。

                            (一)參保人已連續2年(含2年)以上參加基本醫療保險的,因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的,且中斷繳費時間不超過3個月的,繳費后即可正常連續享受待遇。

                            (二)居民醫保轉入職工醫保的最低繳費年限按照職工醫保規定執行。

                            第二十條 已達到法定退休年齡或已享受退休醫保待遇的人員醫療保險關系不再轉移接續。

                            第六章 繳費年限

                            第二十一條 建立職工醫保最低繳費年限制度。

                            職工醫保累計繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。實際繳費年限指我州實施職工醫保制度后,用人單位和職工按規定在本統籌地區實際參保繳納基本醫療保險費的年限。視同繳費年限指參保地實施職工醫保制度前符合國家和省規定計算的連續工齡、失業人員領取失業保險金的期限、軍隊轉業干部和退役人員的軍齡等。

                            第二十二條 職工醫保參保人員應參保至法定退休年齡,累計繳費最低年限達到男滿30年、女滿25年,且在我州實際繳費滿15年的,退休后不再繳費,按照規定享受退休人員職工醫保待遇;轉入人員繳費年限達到我州累計繳費最低年限且在我州實際繳費年限滿10年的,按照規定享受退休人員職工醫保待遇。

                            職工醫保參保人員達到法定退休年齡辦理退休手續時,未達到規定繳費年限的,一次性躉繳補足所差年限的基本醫療保險費后,補繳到賬之日起享受退休人員待遇。

                            第二十三條 繳費年限計算。

                            (一)用人單位或個體參保人員中斷繳費的,暫停記錄其繳費年限,保留原繳費年限;用人單位或個體參保人員繼續繳費的,實際繳費年限合并計算。

                            (二)職工醫保關系跨地區轉入人員,轉出地和轉入地的繳費年限合并計算。

                            (三)參保人員被判刑的,服刑期間不繳納基本醫療保險費,不享受職工醫保待遇。刑滿釋放參加職工醫保的,被判刑之前的實際繳費年限合并計算。參加職工醫保社區矯正人員可繼續參加職工醫保,享受相應待遇。

                            已享受職工醫保退休待遇的人員被判刑,刑滿釋放后要求繼續享受職工醫保退休待遇,其繳費年限不足我州最低繳費年限規定的,由參保人員按個體參保人員退休補繳辦法一次性躉繳補足所差年限的基本醫療保險費后,從補繳到賬之日起享受退休人員待遇。

                            (四)參保人員重復繳費的,重復年限不累計。

                            第二十四條 參保人員達到法定退休年齡辦理退休的,應持退休審批機構出具的退休批復、身份證原件及復印件等相關資料到醫療保障經辦機構辦理醫療保險退休待遇核定,其中單位職工由單位代辦。符合職工醫保退休待遇標準的,從辦理當月起享受職工醫保退休待遇。

                            第二十五條 退休補繳辦法。

                            參保人員達到法定退休年齡辦理退休時,未達到規定繳費年限的,按以下方式補繳。

                            (一)用人單位退休補繳辦法。全省上上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資為繳費基數,繳費費率按照7%一次性躉繳補足所差年限的基本醫療保險費后,享受退休人員待遇。補繳金額全部納入統籌基金。

                            (二)個體參保人員退休補繳辦法。全省上上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資作為繳費基數,繳費費率按照7%一次性躉繳補足所差年限的基本醫療保險費后,享受退休人員待遇。補繳金額全部納入統籌基金。

                            個體參保人員在本辦法實施前繳費費率以4%方式參保申請享受統賬結合人員退休待遇的補繳,以全省上上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資為繳費基數,繳費費率按照9%一次性躉繳補足所差年限的基本醫療保險費后,從補繳到賬之日起享受統賬結合人員待遇(其計算公式為,全省上上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資×5%×所差年限)。補繳金額全部納入統籌基金。

                            第七章 職工醫保待遇

                            第二十六條 職工醫保待遇包括住院醫療待遇、生育醫療待遇、門診特殊疾病醫療待遇、個人賬戶支出和按規定由統籌基金支出的其他費用。

                            第二十七條 職工醫保統籌基金支付范圍。

                            (一)住院醫療待遇;

                            (二)生育醫療待遇;

                            (三)門診特殊疾病醫療待遇;

                            (四)按規定由統籌基金支付的其它醫療待遇。

                            第二十八條 個人賬戶主要用于參保人員在定點醫藥機構門診購藥,住院治療個人負擔的醫療費用,其他符合規定的醫療費用。個人賬戶不得提取現金或挪作它用。

                            第二十九條 參保人員的住院醫療費用、生育醫療費用、門診特殊疾病醫療費用由統籌基金支付,支付范圍按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》等相關規定執行。

                            第三十條 統籌基金實行年度支付限額。一個自然年度內,統籌基金最高支付參保人員累計發生的住院醫療費用和門診特殊疾病醫療費用為45萬元。最高支付限額由州醫療保障部門會同州財政部門根據基金收支及相關政策規定適時調整。

                            第三十一條 參保人員住院使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料,個人應先行自付一定比例再按規定報銷,具體自付比例為:

                            (一)乙類藥品。個人自付10%。

                            (二)檢查和治療費。單項檢查費或一次性治療費在500元以下(含500元)的,進入基金按規定比例報銷;超過500元的,個人自付20%后再按規定比例報銷。

                            (三)醫用材料。

                            1.單價在100元及以下的進入基金按規定比例報銷;

                            2.單價在100元以上至2000元(含2000元)的個人自付10%;

                            3.單價在2000元以上至5000元(含5000元)的個人自付15%;

                            4.單價在5000元以上至10000元(含10000元)的個人自付25%;

                            5.單價在10000元以上至50000元(含50000元)的個人自付30%;

                            6.單價在50000元以上的個人自付35%。

                            (四)治療用血。個人自付30%。

                            第三十二條 住院醫療待遇。

                            (一)參保人員患病在定點醫療機構住院治療發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用,扣減住院起付線后,由統籌基金根據醫療機構等級按比例支付,其起付線、報銷比例標準如下:



                            1.住院起付線按次計算,一個自然年度內在一級及以上醫療機構多次住院的,起付線逐次降低100元,最低不低于200元。

                            2.住院醫療費用實行單次結算,由下級轉上級醫療機構住院治療的,住院起付線只補差額部分;由上級轉入下級醫療機構住院治療的,不再另行計算起付線;同級別醫療機構轉院治療的,按第二次住院計算起付線。

                            3.未辦理轉診轉院手續和州外就醫未申報備案發生的住院醫療費用,在相應醫療機構對應的支付比例基礎上降低20個百分點報銷。

                            4.參保人員因突發疾病就近搶救治療并履行登記備案手續的,在非定點醫療機構住院發生的醫療費用,按定點醫療機構相關規定報銷。

                            (二)參保人員住院治療的床位費根據醫療機構等級按日限額報銷,其床位費標準如下:



                            參保人員住院床位費未達到限額報銷標準的按實際床位費計算,高于支付標準的按限額計算。

                            第三十三條 生育醫療待遇

                            參保人員在定點醫療機構因分娩發生的符合人口與計劃生育政策規定的住院醫療費用,納入統籌基金支付范圍,實行限額結算。



                            1.生育醫療費用低于限額的,按實際費用報銷。

                            2.參保人員因分娩引起的并發癥,住院產生的醫療費用按住院醫療待遇報銷。

                            3.已參加生育保險的人員不重復享受職工醫保生育醫療待遇。

                            第三十四條 門診特殊疾病醫療待遇。

                            參保人員患病后需要長期門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病按病種分慢性疾病和重特大疾病兩類。

                            (一)疾病病種。

                            慢性疾?。?.高血壓??;2.糖尿??;3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟??;4.肝硬化;5.甲狀腺功能亢進癥或減退癥;6.系統性紅斑狼瘡;7.類風濕關節炎;8.慢性肺源性心臟??;9.精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執型精神障礙);10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結核??;13.帕金森??;14.再生障礙性貧血;15.風濕性心臟??;16.高原性心臟??;17.痛風;18.腎病綜合征;19.干燥綜合癥;20.癲癇;21.硬皮??;22.阿爾茨海默??;23.特發性血小板減少性紫癜;24.強直性脊柱炎;25.重癥肌無力;26.視網膜黃斑病變;27.紅細胞增多癥;28.血友??;29.白癜風。

                            重特大疾?。?.惡性腫瘤;2.慢性腎功能衰竭;3.腎、肝移植術后的抗排斥治療。

                            (二)報銷標準。

                            符合審批病種所發生的門診合規醫療費用,在年度最高支付限額內由統籌基金按規定比例報銷。

                            1.慢性疾病門診醫療費用不設起付線,報銷比例為70%??缮暾埗鄠€病種,單病種年度內最高支付限額為3000元,兩種及以上病種年度內最高支付限額為5000元。

                            2.重特大疾病門診醫療費用不設起付線,報銷比例為90%,可申請多個病種,年度最高支付限額為6萬元。

                            重特大疾病門診醫療費超過門診支付限額以上的醫療費用,年度內計算一次二級醫療機構住院起付線,報銷比例為90%,門診支付與住院統籌基金報銷合并計算。

                            3.門診醫療費用的慢性疾病和重特大疾病門診限額分別計算。

                            (三)門診特殊疾病實行有效年限管理,費用按年度報銷,當年未達到限額的不能跨年度結轉使用。

                            (四)門診特殊疾病病種實行動態管理,根據基金收支及相關政策規定適時調整,并向社會公布后執行。

                            (五)門診特殊疾病管理辦法由州醫療保障部門另行制定。

                            第三十五條 醫療康復項目納入基本醫療保險報銷范圍的按國家、省相關規定執行。

                            第三十六條 下列醫療費用不納入統籌基金支付范圍:

                            (一)基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費;

                            (二)應當從工傷保險基金中支付的;

                            (三)應當由公共衛生負擔的;

                            (四)應當由第三人負擔的;

                            (五)在國外以及港、澳、臺地區就醫的;

                            (六)自傷、自殘、自殺,吸毒,酗酒,戒毒,戒煙的;

                            (七)自然災害應急救治的;

                            (八)按有關政策規定不予支付的其他情況。

                            第三十七條 基本醫療保險診療項目目錄和不予支付的醫療服務項目目錄由州醫療保障部門另行制定。

                            第八章 醫療服務管理和費用結算

                            第三十八條 職工醫保實行醫藥機構協議管理,對定點醫藥機構嚴格考核、依法評估,在準入條件下實行動態退出機制。

                            第三十九條 對符合條件的醫藥機構和承擔基本公共服務職能的基層衛生服務機構實行協議管理,州醫療保障部門負責制定協議管理辦法;醫療保障經辦機構負責完善評估辦法、經辦規程和服務協議,對納入定點醫藥機構的醫療保險服務進行監督管理,嚴格履行醫療保險服務協議。

                            第四十條 成都地區接入國家、省異地就醫平臺的聯網醫療機構視同為我州定點醫療機構,成都地區以外的以當地醫保定點醫療機構為準。

                            第四十一條 轄區內定點醫療機構,按照屬地管理原則由各級醫療保障經辦機構負責定點醫藥機構的監督管理等工作。州外確定的定點醫藥機構統一由州級醫療保障經辦機構負責簽訂醫療服務協議,統一管理。醫療保險服務協議按年度簽訂,服務協議的內容包括服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

                            第四十二條 定點醫藥機構應當建立與基本醫療保險相適應的管理制度,按照醫保管理要求建立健全本機構信息系統,實現與醫療保障經辦機構聯網結算和信息實時共享。建立醫療服務監控系統,按照服務協議為參保人員提供醫藥服務并承擔相應責任,及時、準確、完整地上傳醫療保險費用結算等相關信息。

                            第四十三條 定點醫藥機構應嚴格按照衛生健康、市場監管等部門的規定,購進、使用、管理藥品和醫用材料,并建立真實、完整、準確的購銷存臺賬。

                            第四十四條 參保人員患病需要治療的,應就近到參保地定點醫療機構就醫,就醫時須主動出示身份證和社會保障卡。定點醫療機構應認真核驗參保身份,防止冒名就醫。

                            (一)凡符合異地就醫條件的人員,應持社會保障卡和相關身份證明向參保地醫療保障經辦機構提出異地就醫備案申請,參保地醫療保障經辦機構按規定辦理。

                            (二)參保人員出差、外出學習、探親、旅游等期間,在異地突發疾病就地住院搶救治療的,應向參保地醫療保障經辦機構履行備案手續,備案后方可享受職工醫保待遇。

                            (三)屬外傷住院的,患者或其代理人須在入院72小時內如實填寫《阿壩州基本醫療保險參保人員外傷住院登記表》,并報參保地醫療保障經辦機構核查。定點醫療機構首診醫師要如實填寫意外傷害經過,做好病歷記錄,并由參?;颊咴诓v上簽字。經醫療保障經辦機構調查核實,屬于醫保報銷范圍的即時結算,不屬于醫保報銷范圍或有疑問的由患者個人結算,同時將審核意見告知患者。

                            第四十五條 參保人員因定點醫療機構不能確診的疑難病癥,或因條件有限不能在當地進行診治的危重病參?;颊?,可申請辦理轉診轉院手續。

                            申請辦理轉診轉院的程序是:由就醫地高級別的定點醫療機構主管醫師填寫《阿壩州基本醫療保險轉診轉院審核申請表》,由科主任簽署意見,經醫??疲ㄞk)審核后辦理轉診轉院備案登記。因病情危急的可先行轉院,但應在5個工作日內補辦轉診轉院審批手續。

                            第四十六條 參保人員就醫時使用醫保支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目,定點醫療機構必須征得患者或其家屬同意,并履行簽字手續。未經患者或其家屬同意的費用,患者或其家屬有權拒付。

                            第四十七條 定點醫療機構應嚴格執行出院帶藥限量規定,參?;颊叱鲈簬幭蘖繛椋杭毙约膊〔坏贸^3日劑量,慢性疾病不得超過7日劑量,中草藥及民族藥不得超過7日劑量。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用和注射劑(針劑),醫?;鸩挥柚Ц?。

                            第四十八條 參保人員在與我州實現了聯網結算醫療機構的醫療費用實行即時結算,出院時支付個人應承擔的費用,醫?;鹬Ц兜牟糠钟舍t療機構與醫療保障經辦機構結算。屬于我州轄區內的,由醫療機構按月向所在地醫療保障經辦機構申請結算;屬于州外國家、省級異地就醫平臺的,由州醫療保障經辦機構按四川省異地就醫結算相關規定結算。

                            第四十九條 參保人員因病在未實現即時結算的醫療機構治療發生的醫療費用由個人全額墊付,治療結束后應在90日內憑結算專用票據等資料到參保地醫療保障經辦機構申請報銷。應提供以下資料:

                            蓋有醫院鮮章的發票原件、門診處方、住院醫療費用明細清單、出院病情證明書、社會保障卡、身份證(戶口?。┖豌y行開戶行賬號等資料,外傷病人還需提供經醫院醫保部門簽章的病歷首頁復印件和就醫地相關機構出具的醫療行為真實性證明,符合計劃生育政策正常分娩、剖宮產的還需提供計劃生育相關證明。

                            第五十條 參保人員及醫藥機構當年發生的醫療費用,應在次年6月30日前申報結算,特殊情況除外。超過結算時限或未按規定提供有關資料的,醫療保障經辦機構不予受理。

                            第九章 其他補充醫療保險

                            第五十一條 在實行職工醫保的基礎上,建立職工大病保險制度和機關事業單位工作人員補充醫療保險制度,具體辦法另行制定。

                            第十章 基金管理與監督

                            第五十二條 職工醫?;饘嵭小爸菁壗y籌、分賬核算、分級負責”的管理模式,納入社會保障基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理,??顚S?,任何單位、個人不得擠占挪用。

                            第五十三條 職工醫?;饘嵭蓄A算管理。按基金預算管理原則和風險預控機制,合理編制基金預算,強化收支預算執行,嚴格編制基金決算,真實準確反映基金運行情況。

                            第五十四條 建立健全職工醫?;鹬菁壗y籌制度、財務管理制度、定點醫藥機構考核制度、內部審計制度、信息公開制度。

                            第五十五條 基本醫療保險費的征繳、收入管理,按照國家、省有關規定執行。

                            第五十六條 醫療保障、財政和審計等部門應當定期和不定期對職工醫?;鹗杖?、支出、結余和存儲情況進行監督和檢查。

                            醫療保障經辦機構應加強財務監督和內部控制,按照《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》的規定進行會計核算和編制基金預、決算,定期或不定期分析基金運行情況,確?;疬\行安全、完整、可持續。

                            第五十七條 州醫療保障部門和州財政部門應建立和完善職工醫?;痤A警機制,州級統籌基金可能出現缺口時,應及時向州政府報告,并采取措施予以解決。

                            第五十八條 職工醫?;饘嵭锌傤~預算管理,各縣(市)當年超過預算支出部分由各縣(市)政府承擔。

                            第五十九條 各相關部門、醫療保障經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的,定點醫藥機構及其工作人員以合謀、欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫療保險基金的,參保人員采取欺詐等手段騙取醫療保險基金的,按《中華人民共和國社會保險法》及相關規定處理。對涉嫌犯罪的,按規定移交司法機關。

                            第六十條 職工醫?;鸾Y算辦法由州醫療保障部門會同州財政部門另行制定。

                            第十一章 組織管理

                            第六十一條 州、縣(市)人民政府是職工醫保管理工作的責任主體,應切實加強組織領導,全額保障醫療保障部門工作經費,將職工醫保參保擴面、基金征繳清欠、審核支付等目標任務納入政府重點目標管理,目標任務完成情況作為縣(市)政府年度績效目標考核指標。

                            第六十二條 醫療保障部門負責職工醫保管理工作和綜合業務指導工作。醫療保障經辦機構負責經辦行政區域內的醫保業務工作。 

                            第六十三條 財政部門負責政府補助資金的撥付、基金運行和預決算的監督管理工作;審計部門負責職工醫?;鹗罩У膶徲嫳O督工作;衛生健康部門負責醫療機構的醫療質量、安全、服務和評價管理、孕產婦生育政策合法性確認等工作;市場監管部門負責醫藥機構的藥品、醫療器械質量管理等工作;公安部門負責醫療保險基金詐騙案件查處等工作;監察部門負責對相關部門履職情況進行監督檢查,對相關違紀違規行為進行查處等工作;其他有關部門應按照各自職能,協助做好職工醫保相關工作。

                            第十二章  附則

                            第六十四條 職工醫?;I資和待遇水平根據經濟社會發展和醫療消費水平變化、基金收支結余情況等因素適時調整。調整標準由州醫療保障部門會同州財政部門提出意見,報州政府批準后執行。

                            第六十五條 離休人員、老紅軍、一至六級傷殘軍人等人員不參加職工醫保,其醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決,不足部分由同級人民政府解決。

                            第六十六條 納入各級醫療保障部門管理的建國前參加革命工作的老工人的醫療待遇不變。

                            第六十七條 臥龍特別行政區職工醫保參照本辦法執行。

                            第六十八條 本辦法由阿壩州醫療保障部門負責解釋。

                            第六十九條 本辦法自2021年10月1日起施行,有效期5年。原阿壩州職工基本醫療保險政策同時廢止。國家、省有新規定的按新規定執行。

                            阿壩州職工基本醫療保險實施辦法(修訂)政策解讀


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