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                            阿壩州職工基本醫療保險實施辦法(修訂)政策解讀

                            發布時間:2021-09-30 10時57分
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                            阿壩州職工基本醫療保險實施辦法(修訂)政策解讀

                            為貫徹落實醫療保障待遇清單制度,進一步完善我州職工基本醫療保險政策,我州出臺了《阿壩州職工基本醫療保險實施辦法(修訂)》(以下簡稱《辦法(修訂)》),現將有關政策解讀如下:

                            一、《辦法(修訂)》出臺的背景

                            按照《四川省醫療保障局四川省財政廳關于轉發〈國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見〉的通知》(川醫保發〔2021〕3號)和《四川省醫療保障局關于印發〈四川省醫療保障信息平臺上線實施方案〉的通知》要求,為貫徹落實醫療保障待遇清單制度,進一步完善我州職工基本醫療保險政策,確保全國醫保信息平臺在我州按期上線應用及同步完成待遇清單清理規范。

                            二、《辦法(修訂)》政策依據

                            1.《中華人民共和國社會保險法》

                            2.《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)

                            3.《國家醫保局財政部國家稅務總局關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》(醫保發〔2020〕33號)

                            4.《四川省國有企業退休人員社會化管理實施方案》(川委廳〔2019〕53號)

                            5.《四川省醫療保障局四川省財政廳關于轉發〈國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見〉的通知》(川醫保發〔2021〕3號)

                            6.《四川省醫療保障局關于印發〈四川省醫療保障信息平臺上線實施方案〉的通知》

                            7.《中共阿壩州委辦公室阿壩州人民政府辦公室關于印發〈阿壩州國有企業退休人員社會化管理實施方案〉的通知》(阿委辦發〔2020〕9號)

                            三、修訂主要內容

                            《辦法(修訂)》主要對參保登記和變更、基金籌集、待遇享受、基金管理等八個方面進行了修訂,適當提高了城鎮職工醫療待遇,簡化了醫保經辦業務操作,整體提高醫?;鹗褂眯?。

                            (一)廢止退休人員超比例征繳政策

                            按照省、州國有企業退休人員社會化管理工作部署,結合我州職工基本醫療保險基金結余充足實際,廢止退休人員超比例征繳政策,切實降低企業用工成本,合理化推進退休人員社會化管理執行,提高基金使用效率。

                            (二)修訂退休人員個人賬戶資金撥付政策

                            按照基本醫保有關規定,個人賬戶原則上不得提取現金,禁止用于醫療保障以外的其他消費支出,將原“退休人員的個人賬戶資金撥付至用人單位”政策修訂為“退休人員醫保個人賬戶資金按照在職人員統一管理,撥付至本人職工醫保個人賬戶”。

                            (三)修訂跨制度轉移接續政策

                            按照國家、省基本醫療保險參保轉移接續中“因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的,且中斷繳費時間不超過3個月的,繳費后即可正常享受待遇,確保參保人待遇無縫銜接”規定,將我州跨制度轉移接續政策修訂與國家、省相關規定一致。

                            (四)合理提高住院報銷待遇

                            參照省級職工醫保待遇報銷政策,結合我州地屬高原地區且疾病發生率高的實際,按照省級職工醫保60周歲96%的報銷比例,合理提高我州職工醫保報銷比例,有效提高基金使用績效,即將原“在職職工一級及以下、二級、三級醫療機構報銷比例分別為90%、87%、85%,退休職工一級及以下、二級、三級醫療機構報銷比例分別為93%、90%、88%”政策修訂為,“在職職工一級及以下、二級、三級醫療機構報銷比例分別為94%、93%、92%,退休職工一級及以下、二級、三級醫療機構報銷比例分別為97%、96%、95%”。

                            (五)廢止非定點醫療機構報銷政策

                            按照國家、省基本醫療保險制度和國家醫療保障待遇清單規定,基本醫療保險實行定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理,廢止非定點醫療機構住院報銷政策。

                            (六)修訂未辦理轉診轉院和異地就醫備案報銷政策

                            貫徹落實中央、省、州深化醫藥衛生體制改革分級診療工作精神,基于全國統一的醫療保障信息平臺不支持我州原計算方式的實際,采取“報銷比例降低20個百分點”計算方式替換原“報銷金額的60%”計算方式,經測算后待遇大體一致,即將原“未辦理轉診轉院手續和州外就醫未申報備案發生的住院醫療費用,在相應醫療機構對應的起付線和支付比例計算出報銷金額的60%為實際支付金額”政策修訂為,“未辦理轉診轉院手續和州外就醫未申報備案發生的住院醫療費用,在相應醫療機構對應的支付比例基礎上降低20個百分點”。

                            (七)合理提高生育醫療待遇

                            貫徹落實國家、省、州關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的任務部署,積極支持三孩生育政策落地實施,合理提高職工醫保生育醫療待遇,不區分醫療機構定額報銷,即將原“二級及以下醫療機構順產2500元、剖宮產4000元,三級醫療機構順產3500元、剖宮產6000元;多胎生育的,每多生育一個嬰兒,增加500元”政策,修訂為“順產5000元、剖宮產8000元,多胎生育的,每多生育一個嬰兒,增加1000元”。

                            (八)其他修訂事項

                            一是按照國家、省關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作部署,對我州職工醫保繳費費率和生育保險繳費費率進行重申。二是對參保方式轉變及退休補繳辦法進一步明確計算公式。三是對基本醫療保險征繳職能移交稅務部門后職能職責劃轉相關內容和征繳方式進行更新。四是對我州職工醫保實行總額預算管理等相關內容進行更新。

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